El área de ginecología y obstetricia, es un campo de la medicina que se encarga de atender la salud materno-fetal. Por medio de ella, se recopila información en la historia clínica obstétrica.
Este documento médico-legal, favorece la confidencialidad entre el ginecobstetra y el paciente, creando un clima de armonía y confianza.
Partiendo de lo anterior, abordaremos sobre la historia clínica obstétrica y los acápites que toma este documento legal en la mujer embarazada.
Ver más: Tipos de Prueba de Embarazo
Leer después: Lo que debes saber de la Consulta Odontológica en el Embarazo
Te puede interesar: Cáncer de Cuello Uterino: Causas, Síntomas y Tratamiento
¿Qué es la historia clínica obstétrica?
Es un documental médico y legal, donde se recopila información acerca de la paciente, desde sus datos personales, antecedentes de salud, examen físico, diagnóstico y la conducta a seguir.
Dicho documento, describe por intermedio de acápites o parámetros, en una forma detallada y cronológica, los aspectos más relevantes dentro de la entrevista médica y examen físico.
Por otro lado, para la realización de la historia clínica obstétrica, se necesita del consentimiento informado o permiso de la paciente, para abordar su caso.
Objetivos de la historia clínica en obstetricia
En primer lugar, permite establecer una conexión idónea y armónica entre el médico obstetra y la paciente.
Por su parte, se respeta la confidencialidad de la paciente, plasmado en dicho documento, permitiendo la inspección de las autoridades competentes.
Asimismo, integra la ética, moral y aspectos fundamentales en la atención adecuada de la madre y del bebé.
Establece un claro diagnóstico, evaluación exhaustiva y sistémica, sumado al correcto y oportuno tratamiento, dependiendo de la patología o fisiología.
Datos que se recopilan en la historia clínica obstétrica
1. Datos personales de la paciente
En ese apartado, se recopila la información personal y básica de la paciente, como nombre y apellido, edad, raza, dirección particular, número telefónico, grado de instrucción, ocupación, religión, entre otros aspectos.
2. Motivo de consulta
Por su parte, el motivo de consulta, es la razón por la cual la paciente acude a la consulta o al centro de salud (emergencia o urgencia).
Entre los motivos de consulta más frecuentes en ginecobstetricia, podemos citar, ausencia o retraso menstrual, secreción genital, sangrado, infertilidad, problemas hormonales, y otros.
3. Enfermedad actual
Es la cronología de los síntomas principales y subyacentes que describe la paciente en el interrogatorio o entrevista médica.
En algunas ocasiones, se basa por un cronopatograma, como aparición, localización, irradiación, frecuencia, intensidad, características, y demás aspectos a evaluar.
4. Examen físico
Para este apartado, se divide en tres tipos de examen físico: general, sistémico o aparatos y regional.
Por su parte, sigue la dinámica del interrogatorio, pero en esta ocasión, se pide la autorización o consentimiento de la paciente para realizar las maniobras del examen físico.
Acá, se exploran desde la inspección, palpación, percusión y en algunas ocasiones, los sistemas necesitan de la auscultación, como, por ejemplo, corazón y pulmones.
Cabe resaltar, que un examen físico correcto y exhaustivo, nos orienta hacia un diagnóstico certero y precoz.
De igual forma, se incluye la historia y antecedentes ginecológicos que se recopilan en el interrogatorio, y se corrobora en el examen físico ginecológico.
5. Impresión diagnóstica
En el caso de las pacientes ginecológicas, es fundamental, realizar un correcto interrogatorio y un examen físico exhaustivo y concreto.
Allí, se hará una impresión diagnóstica que se reforzará con la indicación de exámenes complementarios.
6. Exámenes complementarios y/o paraclínicos
Por su parte, esta sección está dedicada a la realización de exámenes paraclínicos que se pueden dividir en la siguiente manera:
- Laboratorio: Hematología completa, examen de orina, urocultivo (de ser necesario), heces, química sanguínea, grupo y factor RH, serología, entre otros.
- Imágenes: Se contraindican los estudios radiológicos en las mujeres embarazadas, se apoya más en la ecografía o ultrasonido, dependiendo de la zona a explorar.
- Estudios hormonales
- Otros.
7. Diagnóstico definitivo
Anteriormente, hicimos mención sobre la impresión diagnóstico, un aspecto temporal hasta la realización o complemento de los estudios paraclínicos.
Pues bien, en este acápite, se coloca el diagnóstico definitivo, por el cual, se irá trabajando en función del tratamiento o el seguimiento de la conducta terapéutica.
8. Tratamiento o conducta a seguir
Por último, este acápite va orientado al tratamiento que se debe emplear de acuerdo con el diagnóstico definitivo.
En el caso del embarazo, se decidirá (dependiendo de las condiciones de la paciente y enfermedades subyacentes) en parto vaginal o por cesárea.
De igual forma, si en el control prenatal, se indicará tratamiento para combatir las infecciones o el empleo de vitaminoterapia.
En resumen, la historia clínica obstétrica es un documento médico-legal, que recoge información y se lleva al diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado.
Autora: Marines Boy de García.
Si te gusta nuestro contenido, deseas apoyarnos, puedes ser parte de nuestra comunidad en Patreon: https://www.patreon.com/dossierinteractivo
Para donaciones en AirTM y PayPal: dossierinteractivo@gmail.com.